アンケートにご協力ください
アンケートへのご協力をお願いします。
＊ご注意＊
・説明の下からそれぞれのフォームに移動できるようになっています。
クリックして頂くとページが切り替わりますので、その後下へスクロールしていただくとフォームが表示されます。
・フォーム入力後、送信を押しても画面が白くなるだけの場合があるようで す。
何度か押していただき、上の方にスクロールすると、信号などの写真が表示されていることがあります。その場合は質問に答えて頂くと送信できることがあります。
『ご登録ありがとうございます』などの画面に表示が切り替わると、きちんと送信ができています。
送信して頂いた内容が自動返信されるよう設定してあります。
Googleフォームを利用している関係で、愛コロからのお礼のメッセージを自動送信することができませんのでご了承ください。
・どうしても送信することができない場合やお困りの場合は、
【 問合せ aicorohope@gmail.com 】かTwitterのDMにて連絡をお願いします。
1.愛知県内のワクチン後遺症患者登録
こちらは、愛知県のワクチン後遺症患者様のみ任意で登録をお願いします。
愛知県のワクチン後遺症患者の情報収集や、病院の情報や支援の情報提供、研究の協力依頼のため、愛知県の方に限定させて頂きたいと思っています。
愛コロの活動・後遺症の研究のため、ぜひお力をお借りしたいと思っておりますので、ご登録をお願いいたします。
愛知県の患者登録フォームはこちらから⭐︎
２.県外のワクチン後遺症患者登録
こちらは、愛知県以外のワクチン後遺症患者様の登録フォームになります。
愛コロでは愛知県の情報を中心に発信させて頂きますが、愛知県の近隣の県の方や、愛知県でも受診や研究への協力をしたいと思われている方は、こちらにご登録ください。
県外の方にとって有益な情報を提供できるかは分かりませんが、全国の方の心の拠り所となることを願っていますので、ご希望の方は是非ご登録ください。
なお、協力依頼をさせて頂く場合がありますので、必ずお住まいの県と愛知まで来ることが可能かどうかを必須項目とさせて頂きます。
今後、愛知県意外にも愛コロのような会が立ち上がった場合は、ご本人様に確認の上、お住まいの県の会を紹介させて頂きたいと思っております。
連携させて頂いている「新型コロナワクチン後遺症」患者の会は全国規模になっておりますので、愛知県の病院への受診が難しい方は、そちらへの会員登録をお勧めいたします。
県外の方の患者登録フォームはこちらから⭐︎
３.相談窓口の対応に関するアンケート
全国の相談窓口、名古屋の相談窓口へ電話相談をされた際の対応について教えていただきたいです。ワクチン後遺症の患者様への支援として、きちんと機能しているかを把握し、愛コロの活動に生かしていきたいと思います。
利用された方の感想をお待ちしております。
相談窓口関係のアンケートはこちらへ⭐︎
４.コロナワクチン後遺症の症状アンケート
幹部とサポーターさんで、約６万件の副反応の報告の中から症状を絞りアンケートを作らせていただきました。
今後のワクチン後遺症の診断・治療のための研究に生かして頂きたいと思っています。
記述部分は減らし、極力クリックで答えて頂けるよう作成しましたので、たくさんの方にご協力をお願いしたいと思います。
患者登録の質問と重なっている部分もありますが、患者登録をされた方もぜひ、こちらにもお答えして頂けるとありがたいです。
症状アンケートはこちらから⭐︎
５.コロナワクチン後遺症治療・病院など情報提供
ワクチン後遺症に関して、効果のみられた治療法や薬、受診して良かった・対応の悪かった病院の情報を教えて頂きたいです。病院に関しましては、愛知県以外の病院でも構いません。いつか愛コロのように各県に同じような活動をされる会ができましたら、そちらにも情報を提供していきたいと思っています。
治療・病院の情報提供はこちらへ⭐︎
６.コロナワクチン後遺症体験談
コロナワクチン後遺症に関する体験や、伝えたいことなどは、こちらのフォームをご利用ください。
愛コロの判断になりますが、こちらを利用して下さっている方にたくさんの声を伝えていきたいと思っています（体験談のコーナーで掲載予定です）。
体験談はこちらへ⭐︎
７.愛コロへの相談・ご要望
愛コロへの個人的な相談や、愛コロの活動に関するご意見はこちらをご利用ください。
愛コロが居心地の良い場となり、たくさんの方の役に立つことを望んでいますので、たくさんのアドバイスをお待ちしております。
個人的な相談に関しては、幹部を指名したい場合は、フォーム内にご記入ください。
幹部の体調や状況にはなりますが、できるだけ対応させて頂きたいと思っています。
幹部メンバーにはそれぞれ得意分野があります。プロフィールをご覧ください。
相談・ご要望はこちら⭐︎
７.ワクチン後遺症患者へのメッセージ
ワクチン後遺症患者や愛コロへの励ましのメッセージはとても励みになります！
後遺症ではない方からの温かいメッセージや、同じ苦しみに耐えている仲間に対する励ましのお言葉もお持ちしております❤︎
メッセージはこちらから☆
こちらのフォームからも各ページに移動できます
